Welkom bij Fysiotherapie Amstelveen:

Fysiotherapie Amstelveen

Praktijkadressen

Tenniscentrum "de Kegel"

Bovenkerkerweg 81

1187xc Amstelveen

t: 020 - 643 96 19

Stationsstraat 15

1182jm Amstelveen

t: 020 - 641 44 27

info@fysiotherapie-amstelveen.nl

Intakeformulier Fysiotherapie Amstelveen

Wij verzoeken u vriendelijk om vóór uw eerste bezoek aan de praktijk onderstaand intakeformulier
zo zorgvuldig mogelijk in te vullen.

Achternaam:

Voorletter(s):

Voornaam:

Geslacht:

		man
		vrouw

Echtgenote van..

Adres:

Postcode:

Woonplaats..

Telefoon:

Mobiel..

Email:

Geboortedatum:

dd-mm-jjjj

Huisarts:

Verwijsbrief huisarts/specialist?.

ja
nee

Bent u specifiek verwezen voor:

		Fysiotherapie
		Manuele therapie

Verzekerd bij:

Inschrijfnummer..

Burger Servicenummer:

Aanvullend verzekerd voor fysiotherapie (hieronder valt ook manuele therapie)

		ja
		nee

Indien JA: hoeveel behandelingen worden door uw Aanvullende Verzekering per jaar vergoed?
(overige behandelingen zijn voor eigen rekening)..

Beroep:

Sport / hobbies..

Omschrijf kort uw klachten (waar heeft u klachten en waaruit bestaan ze?):

Sinds wanneer heeft u deze klachten?:

Vermeld in chronologische volgorde (met jaartal) uw operaties, ernstige ziekten, aandoeningen, botbreuken, hersenschuddingen en/of andere ongevallen:

Bij welke specialist(en) bent u onder behandeling (geweest) en waarom?:
Vermeld data/periode:

Vermeld al uw medicijnen en waarvoor ze dienen:

Geef aan of u last heeft (had) van:

Kruis aan indien dit op u van toepassing is:
(of recent bij u aanwezig was)

Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad

Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruikt

Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor

Ik heb osteoporose

Ik heb (vaak) last van bijholteontstekingen

Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen

Ik ben vaak ziek

Nadere specificatie van de hierboven aangekruiste zaken:

Noem de 3 belangrijkste activiteiten of bewegingen waar u problemen mee heeft en die u het liefst door de behandeling zou willen zien verbeteren in de komende weken (bijv. werken, fietsen, lopen, langdurig staan, opstaan uit stoel, gaan zitten, bukken, traplopen, sporten, slapen etc. (zie PSK):

Hier uw relevante aanvullende informatie, verwachtingen, wensen en overige vragen:

Bent u bereid om via internet uw ervaring kenbaar te maken over de genoten behandeling, de accomodatie en de informatievoorziening?

Ja
Nee

Graag een grote handdoek meebrengen voor op de behandelbank

Security Code: * verplicht